医保政策系列宣传三 城乡居民医保待遇享受
1、问：参保居民普通门诊统筹享受什么待遇？
答：城乡居民医保普通门诊统筹年度支付限额为300元，参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，居民医保基金支付比例分别为55％、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元／次，居民医保基金支付比例为45%；家庭医生签约的参保居民普通门诊统筹支付比例在三类收费价格定点医疗机构支付比例的基础上提高5个百分点。参保人员使用乙类药品个人先行自付比例为5%，基本医保支付部分费用的诊疗项目（乙类）个人先行自付比例为10%，使用目录内国产医用耗材的个人先行自付比例为10%，使用目录内进口医用耗材的个人先行自付比例为20％。参加居民医保孕产妇发生的产前检查医疗费用，按规定纳入居民普通门诊统筹基金支付范围。
2、问：城乡居民基本医疗保险住院起付标准是多少？
答：在一个医疗保险年度内，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时，城乡居民医疗保险统筹基金起付标准分别为1000元、500元（400元）、100元，参保人员年度内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50％。
3、问：城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付比例及支付限额是多少？
答：在一个医疗保险年度内，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院，统筹基金支付起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为：60％、70％（75%）、90%；年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付封顶线为7万元，城乡居民大病保险资金年度最高支付限额为40万元，年度总最高支付限额为47万元。
居民医保省内住院支付标准
居民医保参保人员在省内住院就医按照上表标准执行，备案跨省异地长期居住参保居民执行省内支付标准。跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民在省内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调5个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院支付比例在省内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调20个百分点。
4、问：城乡居民基本医疗保险如何报销急诊费用？
答：(1）急诊费用计费时限要求
住院前急诊留观费用纳入医保报销的计费时限一般为7天，最长不超15天，因重大疫情或不可抗力原因导致的超时限急诊留观费用除外。
（2）省内急诊费用支付政策
①急诊转住院，转入同一定点医疗机构继续住院治疗的，住院前急诊费用应纳入住院费用直接结算；转入其他定点医疗机构继续住院治疗的，按照住院医疗机构等级收取起付线，住院前急诊费用按照就诊定点医疗机构住院支付政策执行，不收取起付线。
②急诊转住院，住院前急诊费用涉及多家医疗机构的，急诊费用由就诊定点医疗机构分别按照第1条相关规定执行。
③急诊转住院，定点医疗机构未将急诊费用纳入住院费用一并结算的，急诊费用采取手工结算，免起付线，职工医保和居民医保按照发生该急诊费用的定点医疗机构住院支付政策执行。
④急诊抢救无效死亡的，按照发生急诊费用的定点医疗机构住院支付政策执行。
⑤急诊转住院或急诊抢救无效死亡的，职工医保和居民医保起付线分别纳入参保患者住院起付线减免政策管理。
⑥急诊治疗终结未转住院的急诊医疗费用，纳入职工医保门诊统筹或居民医保门诊统筹支付范围，按门诊统筹相应支付政策执行。
（3）跨省急诊费用支付政策
①急诊转住院或急诊抢救死亡的，按照异地急诊转住院人员支付政策执行。
②急诊转住院，定点医疗机构未将急诊费用纳入住院费用一并结算的，急诊费用采取手工结算，免起付线，按照异地急诊转住院人员支付政策执行。
5、问：参保居民如何办理转外就医？如何办理报销？
答：跨省异地转诊就医人员需通过我市有转诊资格的定点医疗机构向省外转诊（原则上转往三级综合或二级专科医疗机构）。定点医疗机构对需要转诊的参保患者要规范开具太原市转外住院审批表，并将转诊信息上传山西省医疗保障信息平台，应当“先转诊备案，后住院结算”。
具有转诊资格的定点医院：山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西白求恩医院、太原市中心医院、山西省肿瘤医院、山西省第二人民医院、山西省眼科医院、山西省心血管病医院、山西省妇幼保健院、太原市精神病医院、太原市结核病医院、太原市第三人民医院。备注：综合医院可以根据本院的医疗技术水平转各种类型的疾病，专科医院只能转本医院所治疗的专科疾病。异地就诊医院可实现跨省异地就医直接结算；未直接结算的，住院结束后持报销资料到转出医院办理报销手续。报销资料包括：正规住院发票、费用汇总明细、出院证或诊断证明书、住院病历复印件（含住院病历首页、入院记录、出院记录、检查化验单、手术记录及耗材条形码、长期医嘱和临时医嘱；肿瘤放疗患者需提供放疗计划书），以上资料需加盖就诊医院章，患者本人银行借记卡复印件一张、患者本人有效身份证件复印件一张。
6、问：参加居民医保发生的哪些医疗费用统筹基金不予支付？
答：参加居民医保发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（1）在本市非定点医疗机构治疗的（急诊住院除外）；
（2）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；
（3）私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；
（4）在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用；
（5）因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
（6）按照国家和省规定应当由个人支付的医疗费用。
7、问：大学生如何异地就医？
答：参加我市居民基本医疗保险的高校学生，可将户籍地和实习地备案为跨省异地长期居住地，执行参保地同等待遇，使用社会保障卡或医保电子凭证就医，“一站式”直接结算。
8、问：2025年起对未在居民医保集中参保期内参保或为连续参保的人员设置的固定待遇等待期时长是多少？
答：3个月。
9、问：2025年起对未在居民医保集中参保期内参保或为连续参保的人员设置的变动待遇等待期如何计算？
答：2025年起，每增加一年，多增加1个月变动等待期。
10、问：参保人员通过补缴费用修复连续缴费年限的，修复一年核减多少个月的等待期？
答：1个月。
11、问：对于连续断保4年以上的参保人员通过补缴费用修复连续缴费年限的，修复后待遇等待期最少是多长时间？
答：6个月。
12、问：2025年起，新入学的大学生、技工院校学生参保缴费后，医保待遇享受期如何规定？
答：待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。
13、问：待遇享受期开始后居民医保是否可以申请退费？
答：进入待遇享受期后，不予申请退费。
